Introducción

“Cuando se revisa la literatura de los últimos 50 años, relativa a la morbilidad y mortalidad en anestesia, es sorprendente constatar que siguen apareciendo las mismas complicaciones, pese a los inmensos progresos realizados tanto en el marco de las técnicas anestésicas, como en el de la vigilancia perianestésica”. (1)

 

Esta expresión de Du Cailar comentada en 1984, nos hace entender que las complicaciones anestésicas persisten de forma general, aún a pesar de que la incidencia de las mismas haya disminuido, las características permanecen siendo las mismas. Ha pasado mucho tiempo desde las primeras laringoscopias instrumentadas, datadas de finales del siglo XIX, y los primeros intentos de intubación orotraqueal que eran realizados a través de la palpación, a principios del siglo XX. (1, 2)

 

Tendremos que recordar la década de los 40´s como la década en la cual se introdujo el laringoscopio convencional, en 1941 por Sir Robert Macintosh, y en 1946 por Robert Miller. (3) El siguiente gran salto en el manejo de la vía aérea fue concretado en 1967 cuando se realizó la primera intubación con un fibrolaringoscopio por Peter Murphy.

 

Con la invención de los primeros dispositivos supraglóticos en 1983 por Archie Brain, se dio paso a una nueva era en el manejo de la vía aérea. El siglo pasado terminó con otra gran invención cuando en 1993 se presentó una hoja curva modificada con punta articulada por McCoy. (3) Sin embargo, en el despertar de este nuevo milenio se presentó, desde una óptica diferente el manejo de la vía aérea, revolucionando como un hito irreversible, al presentarse los primeros dispositivos de videolaringoscopia.

 

Concedieron a los usuarios un mejor y más amplio rango de visualización de la vía aérea, de hasta 60° en comparación de los 15° de un sistema convencional. Otra ventaja fue la disminución de la hiperextensión de los pacientes, lo cual es particularmente útil cuando hablamos de pacientes con lesión cervical. Los sistemas que se adaptaron para esta nueva tecnología fueron prácticamente dos: videocámaras miniaturas (Covidien, GlideScope, C-MAC Storz y KingVision, entre otros) e imágenes de transmisión por fibra óptica o sistema de prismas (Airtraq, Vividtraq y Bullard). (3, 4)

¿Para qué los estamos utilizando?

 

Para entender su uso actual, hay que recapitular sobre su indicación fundamental: el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD). Es decir, si seguimos las guías internacionales, los emplearíamos como dispositivos de rescate en caso de VAD imprevista y fallo de intubación. (4) El 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. (4,5)

 

Pero, cabe la duda: ¿Qué tan frecuente es una Vía Aérea Difícil?

 

Aquí nos metemos en problemas estadísticos y dependientes de las series de estudios. Deller y cols. encontraron una incidencia del 1.2 al 3.1% en una serie de 8,384 pacientes; Williamson y cols. del 4% en 2,000 pacientes y Rose y cols. del 0.3%. (3) Probablemente, la mejor evidencia es un metanálisis que incluyó a 50,760 pacientes en los que se observó una laringoscopia difícil de 5.8% (IC 95%). (5)

 

Entonces, ¿los videolaringoscopios nos sirven solo para 1.2 a 5.8% de los pacientes?

 

Bueno, en teoría, es lo que debería de ser. Es bien sabido que estos dispositivos disminuyen la incidencia de malas visualizaciones de la glotis, y la pregunta es ¿se pueden utilizar estos dispositivos aún sin la presencia de una VAD? Es decir, de forma rutinaria. Pero, para poder manejar cualquier dispositivo médico, se requiere de una curva de aprendizaje, la cual deberá de ser adquirida con pacientes que no presenten una VAD en primera instancia, para poder utilizarlo de forma hábil en el momento que se requiera.

 

Cuando nos hacemos la pregunta ¿Por qué no se ocupan de forma rutinaria, que impide su utilización?

La respuesta, generalmente, tiene dos vertientes: Accesibilidad y Costo. La última es irremediablemente la consecuencia de la primera pero, ¿realmente es tan costoso? Es decir, el costo de un videolaringoscopio cuando es comparado con otros dispositivos médicos utilizados en otras especialidades, los cuales en ocasiones son utilizados para pacientes únicos (material prostético de ortopedia, neurocirugía, etc), y los videolaringoscopios son multipacientes, con consumibles desechables.

 

Otro punto a tomar en consideración es la repercusión legal. Los médicos señalados con mayor frecuencia fueron los anestesiólogos con un 59.8% de veces, seguidos por los médicos de urgencias con 19.2%. El escenario más común de lesión fue el de sala de operaciones con un 45.3%. (8)

Los factores más frecuentes asociados con las decisiones y acuerdos de los demandantes incluyeron pacientes con déficits permanentes 89.2%, muerte 50.5% y lesión cerebral anóxica 37.4%. (8, 9)

 

Un estudio realizado en un congreso de la Federación Mexicana de Anestesiología, comunicó algunos datos interesantes con relación a la medicina defensiva por el temor a las repercusiones legales.

 

El 23.7% de los encuestados prefieren tomar esta práctica con sus pacientes, además, la afectación laboral por un problema médico legal se encontró en el 21.5% de los encuestados. También arrojó datos respecto a los años de experiencia laboral y la presencia de algún problema médico legal, mostrando que la ocurrencia mayor de problemas médico legales se acentúan entre los 26 y 30 años de experiencia laboral en un 33% respecto a los que no han tenido algún problema, con experiencia laboral entre 0 y 5 años. El 15% de las mujeres reportan tener, o haber tenido, algún problema médico legal en comparación con el 32% de hombres en la misma situación. (10)

A nivel internacional, según la ASA Closed Claims Project, de un total de 4,183 (100%) demandas judiciales contra anestesiólogos que trabajan en los Estados Unidos, las tres complicaciones más frecuentes fueron: la muerte del paciente (32 %), la lesión nerviosa (16%), y la muerte cerebral (12%), con un total del 70%. El 4% de estas demandas resueltas mediante una sentencia judicial, obligaron al anestesiólogo o a su compañía aseguradora, a un pago de $ 1, 000,000.00 US o más. (11, 12)

 

Revisando estos datos, nos tenemos que volver a replantear si en verdad los videolaringoscopios son tan costos, o, si es que su valor y efecto social se encuentra más en la prevención de las diferentes lesiones que se pueden presentar por la práctica habitual. Otro factor que el clínico generalmente no considera es el económico. Se nos escapa de nuestro horizonte la economía de escala, en la cual, una empresa reduce sus gastos de producción al expandirse. Se trata de una circunstancia en la que cuanto más se produce, el costo que tiene la empresa por fabricar un producto es menor. (13)

 

Lo que puede significar que si la utilización de los diferentes dispositivos se vuelve más global, el costo del insumo tiende a bajar convirtiéndose en un producto más accesible.

Bibliografía

 

1. Mayor M AM. Historia y actualidades del manejo de la vía aérea. ¿Realmente ya no existe la vía aérea difícil? [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cmas181bb.pdf

 

2. Rothfield K. The Video Laryngoscopy Market: Past, Present, and Future [Internet]. Anesthesiologynews.com. 2014 [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.anesthesiologynews.com/download/vldevices_angam2014_wm.pdf

 

3. Guzman J. Videolaringoscopios [Internet]. Revistachilenadeanestesia.cl. 2009 [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://revistachilenadeanestesia.cl/PII/revchilanestv38n02.14.pdf

 

4. Hurtado EM. Videolaringoscopios, ¿el nuevo gold Standard? [Internet]. Anestesiar.org. 2015 [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://anestesiar.org/2015/videolaringoscopios-el-nuevo-gold-standard/

 

5. Healy, DW, Maties O, Hovord D, Kheterpal S. A systematic review of the role of videolaryngoscopy in successful orotracheal intubation. BMC Anesthesiology, 2012;12:321

 

6. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology. 2005;103(2):429–37.

 

7. Pandit JJ, Popat MT, Cook TM, Wilkes AR, Groom P, Cooke H, et al. The Difficult Airway Society “ADEPT” guidance on selecting airway devices: the basis of a strategy for equipment evaluation: DAS strategy for airway equipment evaluation. Anaesthesia. 2011;66(8):726–37

 

8. Anestesiólogos los más afectados en litigios por atención médica [Internet]. Elhospital.com. [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.elhospital.com/temas/Anestesiologos,-los-mas-afectados-en-litigios-por-atencion-medica+132950

 

9. José Roberto Delgado, Dr. Oscar Ferrari, Dr, Miguel Angel Paladino. La salud del anestesiólogo (quinta parte) Las agresiones por posibles demandas legales [Internet]. Org.ar. 2005 [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/1004/c.pdf

 

10. Rosa Magdalena Márquez-Castillo, Vitelio Antonio Monjardin-Bourguete, José Antonio Ramírez-Ceballos, Félix Fernando Hinojosa-Núñez. Percepción del anestesiólogo de las comisiones de arbitraje médico, el problema médico legal y su desempeño profesional. Anestesia en México. Sep - Dic 2017;33–41.

 

11. González-García JG. Defensa médico legal en anestesiología [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cmas171x.pdf

 

12. Moreno-Alatorre CR. Qué hacer ante una catástrofe en anestesiología [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2006/cmas061v.pdf

 

13. Kiziryan M. Economías de escala [Internet]. Economipedia.com. 2015 [citado el 16 de marzo de 2021]. Disponible en: https://economipedia.com/definiciones/economias-de-escala.html

¿Uso rutinario de videolaringoscopios?

Contenido por

Dr. Guillermo Carvajal

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